hieuluat
Chia sẻ email
Thứ Năm, 10/12/2020
Theo dõi Hiểu Luật trên google news

Quyền lợi được hưởng khi mua bảo hiểm y tế hộ gia đình?

Bảo hiểm y tế (BHYT) giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh khi đi khám, chữa bệnh. Khi mua BHYT hộ gia đình, mức hưởng của người tham gia như thế nào? Vấn đề này sẽ được làm rõ dưới đây.

Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến

Mẹ tôi và tôi dự kiến sẽ mua BHYT hộ gia đình cho cả năm 2021 vào tháng 01 tới đây. Xin hỏi, khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện huyện, tôi sẽ được bảo hiểm chi trả như thế nào? Quyền lợi của những người tham gia BHYT hộ gia đình như tôi và mẹ tôi có ngang bằng với những người tham gia BHYT khác? - Mỹ Loan (Bắc Ninh)

Trả lời:

Thực tế, mức hưởng của người tham gia BHYT hộ gia đình không có sự khác biệt với những đối tượng tham gia BHYT khác.

Cụ thể, mức hưởng BHYT khi mẹ bạn và bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, này như sau:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (223.500 đồng/lần);

- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8,94 triệu đồng);

- 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.

Các trường hợp được xác định là “đúng tuyến” bao gồm:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

muc huong bhyt ho gia dinh

Mức hưởng BHYT hộ gia đình theo quy định mới nhất (Ảnh minh họa)

Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến

Tôi tham gia BHYT theo hộ gia đình, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện huyện Cao Lộc, Hà Tĩnh. Trong trường hợp của tôi, khi tôi đi khám bệnh ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thì tôi được bảo hiểm thanh toán bao nhiêu? - Mỹ An (Hà Tĩnh).

Trả lời:

Trong trường hợp của bạn, bạn đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, nhưng đi khám bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh tức là bạn đã thuộc trường hợp khám trái tuyến.

Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng khi khám, chữa bệnh trái tuyến từ năm 2021 được quy định như sau:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;

- 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Như vậy, từ năm 2021, nếu bạn đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh bạn vẫn được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú. Còn nếu bạn đi khám, chữa bệnh ở tuyến trung ương, bạn chỉ được thanh toán 40% chi phí.

Mức hưởng BHYT khi cấp cứu

Bố tôi tham gia BHYT hộ gia đình ở quê. Vừa rồi, ông lên thăm tôi ở Hà Nội, không may bị đột quỵ và được đưa đến cấp cứu tại bệnh viện gần nhà tôi. Trong trường hợp đến cấp cứu tại bệnh viện không đúng tuyến, bố tôi sẽ được BHYT thanh toán bao nhiêu %? - Quốc Hưng (Hà Nội)

Trả lời:

Theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, cấp cứu thuộc một trong những trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.

Do đó, trong trường hợp của bố bạn, cho dù đến cấp cứu tại bệnh viện không phải bệnh viện đăng ký ban đầu, thì bố bạn vẫn được BHYT thanh toán như diện đúng tuyến.

Mức hưởng BHYT đúng tuyến được quy định tại điểm đ, khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 là 80% chi phí khám, chữa bệnh.

Trường hợp sau giai đoạn điều trị cấp cứu, bố bạn tiếp tục điều trị nội trú tại bệnh viện Hà Nội - nơi đã cấp cứu hoặc được chuyển đến bệnh viện khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về bệnh viện huyện ở quê - nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu - sau khi đã điều trị ổn định, thì bố bạn vẫn được BHYT đúng tuyến (điểm b khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT).

Mức hưởng khi tham gia BHYT hộ gia đình 5 năm liên tục

Tôi tham gia BHYT hộ gia đình từ 01/01/2016, tính đến 01/01/2021, tôi đã có 05 năm liên tục tham gia. Khi đó, quyền lợi BHYT của tôi có gì thay đổi so với hiện nay? - Mỹ Hạnh (Tiền Giang)

Trả lời:

Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng BHYT khi tham gia BHYT 05 năm liên tục như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Như vậy, từ 01/01/2021 – thời điểm bạn tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, bạn sẽ được thanh toán 100% chi phí, khám chữa bệnh nhưng với điều kiện:

- Số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tức là 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng)

- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Trên đây là những thông tin liên quan đến mức hưởng của BHYT hộ gia đình. Nếu còn băn khoăn, bạn đọc vui lòng gửi câu hỏi tại đây

Xem thêm:

>> Giá mua bảo hiểm y tế hộ gia đình 2021 bao nhiêu? 

>> Mua bảo hiểm y tế hộ gia đình ở đâu?

Tin cùng chủ đề

Có thể bạn quan tâm

X