logo

Quyết định 1003/QĐ-BYT ban hành Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa

  • Thuộc tính văn bản

    Cơ quan ban hành: Bộ Y tế Số công báo: Đang cập nhật
    Số hiệu: 1003/QĐ-BYT Ngày đăng công báo: Đang cập nhật
    Loại văn bản: Quyết định Người ký: Nguyễn Viết Tiến
    Ngày ban hành: 15/03/2019 Hết hiệu lực: Đang cập nhật
    Áp dụng: 30/03/2019 Tình trạng hiệu lực: Còn Hiệu lực
    Lĩnh vực: Y tế-Sức khỏe
  • BỘ Y TẾ
    -------

    Số: 1003/QĐ-BYT

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
    ---------------

    Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2019

     

     

    QUYẾT ĐỊNH

    VỀ VIỆC BAN HÀNH “MẪU HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA”

    ---------------

    BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

     

    Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

    Xét Biên bản Họp Hội đồng nghiệm thu mẫu bệnh án giám định y khoa được thành lập theo Quyết định số 611/QĐ-BYT ngày 25/01/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

    Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

     

    QUYẾT ĐỊNH:

     

    Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa”. Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa này được áp dụng trong các Cơ sở Giám định y khoa trong phạm vi cả nước.

    Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày ký, ban hành.

    Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

     

    Nơi nhận:
    - Như Điều 3;
    - Bộ Công an;
    - Bộ Quốc phòng;
    - Bộ Giao thông vận tải;
    - Bộ trưởng (để b/cáo);
    - Bệnh viện Bạch Mai; BV Chợ Rẫy; BV C Đà Nẵng;
    - Sở Y tế các tỉnh/Tp trực thuộc Trung ương;
    - Các Trung tâm Giám định Y khoa;
    - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
    - Lưu: VT, KCB.

    KT. BỘ TRƯỞNG
    THỨ TRƯỞNG




    Nguyễn Viết Tiến

     

     

     

    ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN…..
    TÊN CƠ SỞ GĐYK…

    Số lưu trữ: …………………..
    Mã hồ sơ…………………….

     

    HỒ SƠ KHÁM

    GIÁM ĐỊNH Y KHOA

    Đối tượng giám định: (Ghi theo mục 13, phụ lục 1) ................................................................

    HỌ VÀ TÊN (chữ in hoa): ......................................................................................... Nam/Nữ

    Ngày/tháng/năm sinh …………./…………../............................................................................

    Địa chỉ: ................................................................................................................................

    Số Điện thoại (nếu có): .........................................................................................................

    Ngày nhận hồ sơ: .................................................................................................................

    Ngày Hội chẩn chuyên môn: ................................................................................................

    Ngày họp Hội đồng: .............................................................................................................

    Ngày nhập lưu hồ sơ: ..........................................................................................................

     

    I. Danh mục chữ viết tắt trong Hồ sơ

    II. Thứ tự dán trong h

    1. Biên bản: BB; Giám định Y khoa: GĐYK; Giám định viên: GĐV

    2. Cận Lâm sàng: CLS; Thăm dò chức năng: TDCN; X.Quang: XQ; Siêu Âm: SÂ; Chụp cắt lớp vi tính: CT; Chụp cộng hưởng từ: MRI

    3. Đơn đề nghị: ĐĐN; Giấy giới thiệu: GGT; Giấy ủy quyền: GUQ

    4. Xét nghiệm: XN; Nước tiểu: NT...

    5. Các chữ viết tắt khác:

    - Bác sỹ: BS; Bảo hiểm xã hội: BHXH;

    - Bệnh Nghề nghiệp: BNN;

    - Cặp vợ chồng sinh con thứ ba không vi phạm quy định sinh một hoặc hai con theo Quy định tại Thông tư 03/2014/TT-BYT: Sinh con thứ ba/SC

    - Chất độc hóa học: CĐHH;

    - Công an: CA;

    - Chức năng hô hấp: CNHH;

    - Chứng nhận bị thương: CNBT;

    - Đối tượng Giám định: ĐTGĐ;

    - Điện não đồ: EEG;

    - Điện tâm đồ: ECG;

    - Giấy Chứng minh nhân dân, Thẻ căn cước công dân; Hộ chiếu: CMND; CCCD; HC

    - Khám Giám định: KGĐ;

    - Khuyết tật: KT;

    - Phục hồi chức năng: PHCN;

    - Số điện thoại: SĐT;

    - Tổn thương cơ thể: TTCT;

    - Tai nạn Lao động: TNLĐ;

    - Việt Nam: VN;

    - Khác nếu có (ghi rõ)

    1. Giấy ủy quyền (nếu có); Giấy giới thiệu/Đơn đề nghị khám giám định;

    2. Các giấy tờ, tài liệu theo quy định về thủ tục Hồ sơ khám giám định

    3. Phiếu khám Giám định viên chuyên khoa

    4. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng TDCN, XQ, SÂ, CT, MRI, EEG, ECG ...)

    5. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng; Xét nghiệm máu, nước tiểu...)

    6. Biên bản Hội chẩn chuyên khoa (nếu có)

    7. Biên bản Hội chẩn chuyên môn

    8. Biên bản Giám định y khoa

    9. Các giấy tờ khác (nếu có)...

     

     

    Phụ lục 1

    Tên đơn vị chủ quản
    TÊN CƠ SỞ GĐYK

     

    Số lưu trữ:……..
    Mã hồ sơ:………

    HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

     

     

    I. HÀNH CHÍNH

    1. Họ và tên (Chữ in hoa) (1): .....................................................................

    2. Ngày/tháng/năm sinh: ……../……./………… 3. Giới: Nam/Nữ…………

    4. Quốc tịch: ……………………… 5. Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu (2):

    ………………………. Ngày cấp: ……../……../……….Nơi cấp:…………………

    6. Số điện thoại liên lạc: ............................................................................

    7. Chỗ ở hiện tại: Snhà/Thôn, phố…………………Xã, phường...................

    Huyện (Q, Tx) …………………………Tỉnh, thành phố.....................................

    Họ tên, địa chỉ người nhà/người giám hộ khi cần báo tin cho.......................

    Địa chỉ ……………………………………….. Số điện thoại: .............................

    Ảnh màu 4x6 có đóng dấu giáp lai của cơ sở GĐYK hoặc Scan ảnh của đối tượng

     

     

    II. THÔNG TIN CHUNG VỀ GIÁM ĐỊNH Y KHOA

    8. Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của (4) ...................................................................

    9. Theo Giấy giới thiệu/ Văn bản đề nghị số: ……..Ngày…..tháng….năm……….

    10. Đơn vị công tác ...............................................................................................................

    11. Nghề nghiệp.....................................................................................................................

    12. Vị trí làm việc hiện tại……………..Yếu tố độc hại:………..Số năm tiếp xúc………..

    13. Đối tượng giám định

    14. Khám giám định

    Người có công với cách mạng và thân nhân

     

    Lần đầu

    - Thương binh

     

    Tái phát

    - Người hưởng chính sách như Thương binh

     

    Bổ sung

    - Bệnh binh

     

    Vết thương còn sót

    - Người bị nhiễm CĐHH và/ hoặc con đẻ của họ

     

    Tổng hợp

    - Thân nhân người có công với cách mạng

     

    Phúc quyết

    Người tham gia BHXH bắt buộc và thân nhân

     

    Phúc quyết lần cuối

    - Tai nạn lao động

     

    Khám giám định lại

    - Bệnh nghề nghiệp

     

    Khác: (5)

    - Ngh hưu trước tuổi

     

     

    - Tuất đối với thân nhân người tham gia BHXH

     

    Thông tin khác

    - Thai sản

     

    Sinh con thứ ba

     

    Người khuyết tật

     

    Khám GĐ theo yêu cầu cá nhân/tổ chức

     

    - Khám tuyển nghĩa vụ quân sự

     

    - Bảo hiểm thương mại

     

    - Đăng ký kết hôn

     

    - Viết di chúc

     

    Khác: (5)

     

    15. Đang hưởng chế đ (6) ....................................................................................................

    16. Mục đích giám định: (7) ....................................................................................................

    17. Các ln đã khám giám định trước đây:

    Lần

    Năm

    Hội đồng GĐYK

    Đối tượng giám định (Ghi theo mục 13)

    Kết luận của Hội đồng GĐYK

    (Ghi Kết luận và % TTCT)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    18. Khám giám định thương tích, bệnh/tật, BNN căn cứ theo:

    Chứng nhận bị thương

    Biên bản GĐYK

    Đơn đề nghị

    Khác (5)

    Trích lục thương tật

    Hồ sơ BNN

    Giấy tờ điều trị

    ……………………

     

    Giấy chứng thương

    Giấy giới thiệu

     

     

     

     

    Số……………

    ngày……..tháng……..năm……..của (8):

    19. Nội dung thương tích, bệnh, tật cần khám giám định:

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    20. Tài liệu kèm theo hồ sơ (9)

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    21. Ý kiến của đối tượng hoặc người giám hộ đối tượng khám giám định (10)

    Đồng ý:  □                  

    Không đồng ý: □          

    Ngày…..tháng…..năm .....

    Đối tượng/người giám hộ đối
    tượng được giám định

    (ký và ghi rõ họ tên)

    Ý kiến khác:………………………………………………………….

    ………………………………………………………………..

     

    III. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TÍCH, BỆNH, TẬT

    Thời gian (11)

    Thương tích, Bệnh, tật

    Nơi điều trị

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    IV. KHÁM TOÀN THÂN

    22. Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch ngoại biên...)

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    23. Chiều cao: cm Mạch: …… Lần/ph

    Cân nặng: kg Huyết áp:  /  mmHg

    V. KHÁM TỔNG QUÁT (Khám thương tích; Bệnh, Tật, BNN...theo đúng nội dung đề nghị KGĐ)

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    VI. CHỈ ĐỊNH KHÁM CHUYÊN KHOA (Đánh dấu vào ô tương ứng)

    24. Lâm sàng

    Tâm thn

    Thần kinh

    Tim mạch

    Hô hấp

    Tiêu hóa

    Tiết niệu

    Nội tiết

    Cơ, Xương, Khớp

    Miễn dịch

    Huyết học

    Da Liễu

    Ung bướu

    Sản phụ khoa

    Nhi

    Nam khoa

    Tai, mũi, họng

    Mắt

    Răng, hàm, mặt

    Bệnh NN

    Khác (5):

    Ngoại khoa

    PHCN

     

     

     

    25. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên cơ quan, bộ phận chẩn đoán hình ảnh, phương pháp thăm dò chức năng nếu có)

    X. Quang

     

     

    Đo CNHH

    Khác

    Siêu âm

     

     

    Đo thính lực

     

     

     

    CT

     

     

    EEG

     

     

     

    MRI

     

     

    ECG

     

     

     

    Nội soi

     

     

    Điện cơ

     

     

     

    26. Xét nghiệm (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên xét nghiệm)

    Huyết học

     

     

     

     

     

     

    Sinh học

     

     

     

     

     

     

     

     

    Nước tiểu

     

     

     

     

     

     

     

     

    Khác

     

     

     

     

     

     

     

     

    VII. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Ghi tình trạng bệnh tật theo đề nghị khám giám định)

    STT

    Thương tích; Bệnh; Tật; BNN...

    Tỷ lệ (%)

    1

     

     

    2

     

     

    3

     

     

    4

     

     

    5

     

     

    6

     

     

    7

     

     

    8

     

     

     

     

     

    Dự kiến Kết quả GĐYK: …………………………………………….

    ………………………………………………………………………….

    Dự kiến tỷ lệ TTCT chung là: ………….%....(13)…………………

    (Tính theo phương pháp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể quy định tai Thông tư: …………………………………………………..

    Ngày...tháng... năm ....

    BS THỤ LÝ HỒ SƠ
    (ký và ghi rõ họ tên)

    VIII. KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN

    .............................................................................................................................................

    Tỷ lệ TTCT ……………….%.....................................................................................................

    Hội chẩn ngày…… tháng....năm

    IX. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG

    Ông/Bà: ................................................................................................................................

    Được xác định (12) ................................................................................................................

    Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….%; (13) ...........................................................................

    Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ...(14)…….. % (13)…………….%)

    Đề nghị: (Theo thẩm quyền, nếu có) .......................................................................................

     

    LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
    (ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

    TRƯỞNG KHOA/PHÒNG KGĐ
    (ký và ghi rõ họ tên)

    Ngày ... tháng ... năm …
    BS THỤ LÝ HỒ SƠ
    (ký và ghi rõ họ tên)

    Ghi chú:

    (1) Ghi chữ in hoa

    (2) Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/ Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

    (3) Có thể thay bằng số điện thoại thứ 2 (nếu có)

    (4) Ghi tên tổ chức/cá nhân đề nghị khám giám định

    (5) Ghi rõ nếu không thuộc các mục nêu trên

    (6) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp). Nếu chưa hưởng chế độ gì thì ghi rõ chưa hưởng chế độ gì.

    (7) Ghi rõ mục đích giám định để làm gì, ví dụ: hưởng chế độ thương binh, CĐHH, Khuyết tật, BHXH....

    (8) Trường hợp giám định phúc quyết/phúc quyết lần cuối ghi thêm giấy đề nghị/giới thiệu của đơn vị đề nghị/giới thiệu.

    (9) Do cơ quan/đơn vị giới thiệu hoặc đối tượng khám giám định cung cấp

    (10) Ý kiến về tất cả các nội dung trên

    (11) Ghi rõ Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm

    (12) Ghi rõ kết luận theo đúng yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật.

    (13) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)

    (14) Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.

     

    Phụ lục 2

    TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
    TÊN CƠ SỞ GĐYK

    -------

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
    ---------------

     

    , ngày     tháng     năm

     

    PHIẾU ĐỀ NGHỊ

    KHÁM GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA

    Kính gửi Giám định viên (Ghi rõ tên, chức danh)…………………………

    Là Giám định viên chuyên khoa (ghi rõ chuyên khoa gì?) .................................................

    Địa chỉ công tác (Ghi Khoa và Bv đang công tác) .............................................................

    Đề nghị Giám định viên khám giám định chuyên khoa đối với

    Ông/Bà: …………………….. Sinh năm: …………..Giới tính: Nam/Nữ

    Đối tượng giám định............................................................................................................

    Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu..........................................................................................

    Đề nghị khám giám định (ghi rõ nội dung cần KGĐ)

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

     

    LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
    (ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

    BÁC SĨ THỤ LÝ HỒ SƠ
    (ký và ghi rõ họ tên)

     

    Phụ lục 2

    KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA

    GĐV ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa có giá trị chẩn đoán; Lưu ý: GĐV chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK đề nghị và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận của mình.

    Kết quả khám lâm sàng.....................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    Kết quả cận lâm sàng (nếu có) .........................................................................................

    .............................................................................................................................................

    KẾT LUẬN: .........................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

     

     

    …, ngày    tháng    năm
    GIÁM ĐỊNH VIÊN
    (ký và ghi rõ họ tên)

     

    Phụ lục 3

    TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
    TÊN CƠ SỞ GĐYK

    -------

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
    ---------------

     

    , ngày      tháng     năm

     

    BIÊN BẢN

    HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên chuyên khoa....)

     

    Thời gian: Từ     giờ    phút, đến     giờ      phút

    Địa điểm hội chẩn: ...............................................................................................................

    Thành phần tham gia hội chẩn:

    - Chủ trì hội chẩn..................................................................................................................

    - Thư ký hội chẩn..................................................................................................................

    - Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV

    - Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)

    Hội chẩn đối với

    Ông/Bà ………………………………………………Sinh năm: ..............................................

    Đối tượng giám định.............................................................................................................

    Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..........................................................................................

    Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn chuyên khoa: .............................................................

    KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA

    (ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa: Lưu ý: Chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK yêu cầu, ý kiến đề nghị bảo lưu nếu có)

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    .............................................................................................................................................

    KT LUẬN

    .............................................................................................................................................

    .... ngày     tháng     năm

    Thư ký

    Ch trì

     

    GIÁM ĐỊNH VIÊN

    (tất cả các giám định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên)

     

    Phụ lục 4

    MẪU SỔ HỘI CHẨN

    (Dùng trong họp Hội chẩn chuyên môn)

    Phiên giám định ngày    tháng     năm

    Tổ chức Hội chẩn chuyên môn vào hồi:    giờ    ngày    tháng    năm

    Địa điểm Hội chẩn: ..........................................................................................................

    Chủ trì: ………………………………..Thư ký: ..................................................................

    Thành viên tham dự (Ghi rõ họ tên của từng Thành viên): ......................................................................................................

    Số TT

    Họ và Tên

    Tui

    Nơi giới thiệu/đề nghị khám giám định

    Chỗ ở hiện tại

    Đối tưng (1)

    Bệnh, tật, thương tích cần giám định

    Kết luận, ghi rõ tên bệnh/tật, tỷ lệ TTCT (nếu có) (2)

    Ý kiến bảo lưu khác (3)

    BS thụ lý

    Nam

    Nữ

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Cuộc họp kết thúc vào hồi     giờ     cùng ngày.

     

    THÀNH VIÊN
    (ký và ghi rõ họ tên)

    THƯ KÝ
    (ký và ghi rõ họ tên)

    CHỦ TRÌ
    (Ghi chức danh lãnh đạo Cơ sở GĐYK)

    (ký và ghi rõ họ tên)

    Ghi chú:

    (1): Ghi rõ: TB, Hưu, CĐHH, TNLĐ

    (2): Ghi kết luận của chủ trì phiên họp về tình trạng thương tích, bệnh, tật, tỷ lệ tổn thương cơ thể...

    (3): Ghi nội dung ý kiến khác với kết luận của chủ trì

     

    Phụ lục 5

    CƠ QUAN CHỦ QUẢN
    TÊN CƠ SỞ GĐYK

    -------

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
    ---------------

    Số: ………./GĐYK-(1)…

    …….., ngày ….. tháng ….. năm ….

     

    BIÊN BẢN HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN

    Khám giám định: …………………………….(2)

    Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK ………………….(3)..............................................

    Địa điểm hội chẩn: ................................................................................................................

    Thành phần tham gia hội chẩn:

    - Chủ trì hội chẩn....................................................................................................................

    - Thư ký hội chẩn...................................................................................................................

    - Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV) .........

    - Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)

    Đã hội chẩn ngày: ….tháng…. năm……. để hội chẩn đối với:

    Ông/Bà: …………………………………… Sinh ngày…. tháng…. năm..................................

    Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................................

    Giấy CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu số: …….(4)... Ngày …./…./….. Nơi cấp: ........................

    Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của.........................................................................

    Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: ……..ngày….. tháng …….năm……….. (nếu có)

    Đối tượng khám giám định: .............................................................................................. (5)

    Nội dung KGĐ................................................................................................................... (6)

    Đang hưởng chế độ ……………(Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp...) tỷ lệ …..% (7)

    KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

    Tiền sử: Ghi rõ tiền sử điều trị thương tích, bệnh, tật; dị dạng, dị tật, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Nội dung kết luận Biên bản GĐYK liên quan đến lần giám định này

    Kết quả khám giám định hiện tại: Ghi rõ các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận.

    KẾT LUẬN

    Căn cứ Thông tư số..(8)...ngày… tháng...năm...và Thông tư………., Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định Y khoa (3).... kết luận:

    Ông (bà):...............................................................................................................................

    Được xác định: …………………………..(9) .........................................................................

    Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ……………..%; (ghi bằng chữ (10) ..................................... %)

    Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: …..(11)…… % (ghi bằng chữ ....(10)…… %)

    Ý kiến bảo lưu khác: .............................................................................................................

     

    Thư ký
    (Ký, ghi rõ họ tên)
    ………

    Các thành viên tham gia Hội chẩn
    (Ký, ghi rõ họ tên)

    CHỦ TRÌ
    (Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK)

    Ghi chú:

    (1). Ghi rõ đối tượng khám giám định theo quy định hiện hành, ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh nghề nghiệp (BNN), Tai nạn lao động (TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi (H), tuất (T), nghỉ thai sản (TS), sinh con thứ ba (SC), Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển nghĩa vụ quân sự (NVQS)... Trường hợp chưa có quy định ghi khác”

    (2). Ghi rõ: Khám giám định Lần đầu/lại/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

    (3). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

    (4). Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

    (5). Ghi phù hợp từng đối tượng theo quy định hiện hành: Thương binh (VT bổ sung/VT còn sót/VT tái phát), Bệnh binh, Chất độc hóa học, trường hợp con ghi thêm (con đẻ của người hoạt động kháng chiến), Bệnh nghề nghiệp (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Tai nạn lao động (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Hưu trí, tuất, nghỉ thai sản, Người khuyết tật, Khám tuyển nghĩa vụ quân sự…

    (6) Ghi rõ thương tích, bệnh, tật cần giám định

    (7) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).

    (8). Ghi tên Thông tư làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. Trong trường hợp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể thì ghi tên Thông tư quy định bằng tỷ lệ tổn thương cơ thể sau Thông tư nêu trên

    (9). Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật, có thể không cần ghi Tỷ lệ TTCT

    (10) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)

    (11). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.

     

    Phụ lục 6

    MẪU SỔ HỌP HỘI ĐỒNG GĐYK

    Tên Hội đồng GĐYK..................................................

    Phiên khám giám định ngày     tháng    năm

    Tổ chức họp vào hồi: …… giờ…… ngày….. tháng…. năm....................................................................................................

    Địa điểm họp: ...................................................................................................................

    Chủ trì: ………………………………………..Thư ký..........................................................

    Thành viên: ......................................................................................................................

    Slưu trữ

    STT

    Họ và tên

    Tui

    Nơi giới thiệu/Đề nghị KGĐ

    Chỗ ở hiện tại

    Đi tượng KGĐ (1)

    Thương tích, bệnh, tật cần KGĐ

    Kết quả giám định (ghi thương tích, bệnh, tật, tỷ lệ % TTCT nếu có)

    Kết luận khác (chỉ định bổ sung của Hội đồng GĐYK)

    Ý kiến bảo lưu khác (ghi nội dung ý kiến và nội dung khác với kết luận của chủ trì)

    BS thụ lý

    Nam

    N

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Các thành viên dự họp nhất trí với nội dung nêu trên.

    Các ý kiến khác (ghi bảo lưu, nếu có)

    Cuộc họp kết thúc vào hồi  giờ  ngày  tháng  năm

     

    THÀNH VIÊN THAM DỰ
    (ký và ghi rõ họ tên)

    THƯ KÝ
    (ký và ghi rõ họ tên)

    CHỦ TRÌ, CHỨC DANH LÃNH ĐẠO HỘI ĐỒNG
     (ký và ghi rõ họ tên)

     

     

     

     

  • Loại liên kết văn bản
    01
    Nghị định 75/2017/NĐ-CP của Chính phủ về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế
    Ban hành: 20/06/2017 Hiệu lực: 20/06/2017 Tình trạng: Còn Hiệu lực
    Văn bản căn cứ
  • Hiệu lực văn bản

    Hiệu lực liên quan

    Văn bản chưa có liên quan hiệu lực
  • Tải văn bản tiếng Việt

Văn bản liên quan

Văn bản mới