Quyết định 5001/QĐ-BYT ban hành mẫu hồ sơ bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

và mẫu hồ sơ bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần

-----------------------------

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Biên bản họp Hội đồng phê duyệt và nghiệm thu mẫu hồ sơ Bệnh án theo dõi giám định và Bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần sử dụng tại các tổ chức giám định pháp y tâm thần của Hội đồng nghiệm thu và phê duyệt theo Quyết định số 4297/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này mẫu hồ sơ bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần và mẫu hồ sơ bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần.

Điều 2. Hai (02) mẫu hồ sơ bệnh án ban hành kèm theo quyết định này được áp dụng tại các tổ chức giám định pháp y tâm thần và tại các cơ sở thực hiện bắt buộc chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương, Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương Biên Hòa, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

9. Cơ quan trưng cầu/tổ chức trưng cầu:

□ Công an □ Viện kiểm sát □ Tòa án □ Khác.......................................

Số Quyết định:.....................................ngày..........tháng........năm.............

Của (Tên đầy đủ của cơ quan/tổ chức trưng cầu giám định): ...................          

10. Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

11. Đến khám lúc:............giờ........phút..........ngày ..../......../..........

II. LÝ DO VÀO (1)

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

III. KHÁM

3. Các cơ quan khác: .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

4. Cho vào khoa: .........................................................................................................

5. Chú ý: .........................................................................................................

Ngày      tháng     năm

BÁC SĨ KHÁM BỆNH

Ghi chú: Phiếu khám vào theo dõi giám định

pháp y tâm thần được lập tại Phòng khám

(1) Ghi rõ tên đơn vị

Hành vi vi phạm pháp luật .................................................

10. Cơ quan trưng cầu

□ Công an □ Viện kiểm sát □ Tòa án □ Khác..........................................

Tên đầy đủ: ............................................................................................

11. Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

12. Vào viện/Trung tâm................giờ     .........phút............ngày ..../..../............

13. Vào khoa Giám định..........: ................giờ.........phút............ngày ..../..../............

14. Ngày giám định: .../..../............

15. Chuyển viện:

15.1. Chuyển đi:.......................giờ...............phút...........ngày........./.........../............

15.2. Chuyển về:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

16. Ra viện:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

17. Kết luận giám định PYTT (tại thời điểm giám định):

17.1. Bệnh chính:........................................................................

....................................................................................................

Mã bệnh:         □□□□□

18. Tổng số ngày TDGĐ: □□□

19. Tình hình tử vong:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

20. Nguyên nhân chính tử vong: ....................................................

.....................................................................

21. Khám nghiệm tử thi: □ Có □ Không

22. Thời gian khám nghiệm tử thi: Từ.........giờ.....phút........ngày.......tháng.......năm..........

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện/Trung tâm

................................................................

................................................................

................................................................

II. TÓM TẮT NỘI DUNG VỤ ÁN/ VIỆC:( nguyên nhân dẫn đến vụ án/ việc, diễn biến quá trình xảy ra vụ án/ vụ việc, những biểu hiện tâm lý, hành vi của đối tượng trước, ngay trước, trong và sau sự kiện)

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Sức khỏe (sự phát triển về tâm thần và thể chất từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, tình hình học tập, khả năng lao động công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn):

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác)................

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

.......................................

........................................

- Tiền án, tiền sự:................................

........................................

.......................................

........................................

........................................

2. Gia đình:Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?:.................

.......................................

........................................

........................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn:     ...................

.......................................

........................................

+ Hô hấp: ...................

.......................................

........................................

+ Tiêu hóa: ...................

.......................................

........................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ...................

.......................................

........................................

+ Cơ - Xương khớp: ...................

.......................................

........................................

+ Tai mũi họng: ...................

.......................................

........................................

+ Răng hàm mặt: ...................

.......................................

........................................

+ Mắt: ...................

.......................................

........................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ...................

.......................................

........................................

.......................................

........................................

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................

.......................................

........................................

+ Đáy mắt: ...................

.......................................

........................................

+ Vận động tứ chi: ...................

.......................................

........................................

+ Trương lực cơ: ...................

.......................................

........................................

+ Cảm giác (nông, sâu): ...................

.......................................

........................................

+ Phản xạ: ...................

.......................................

........................................

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ...................

.......................................

........................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian...................

.......................................

- Thời gian...................

.......................................

- Bản thân...................

......................................

- Môi trường xung quanh...................

.......................................

+ Cảm giác:      ...................

.......................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn)            ...................

.......................................

+ Cảm xúc:       ...................

+ Tư duy: - Hình thức:...................

.......................................

- Nội dung: ...................

.......................................

+ Hành vi tác phong:     - Hoạt động có ý chí: ...................

.......................................

- Hoạt động bản năng:   ...................

.......................................

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc:         ...................

.......................................

- Nhớ thông hiểu: ...................

.......................................

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ...................

.......................................

- Khả năng tổng hợp: ...................

.......................................

+ Chú ý: ...................

.......................................

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:       

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học) □

- Xét nghiệm nước tiểu  □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng □

- Điện não đồ □

- Điện tâm đồ □

- Các trắc nghiệm tâm lý □

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

Ngày........tháng....năm........

TRƯỞNG KHOA

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

(1).  Ghi rõ tên đơn vị

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

(1).  Ghi rõ tên đơn vị

Khoa:....................... Giường....................

11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp BBCB: □ Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:............................... ngày ............ tháng ............ năm  .................

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB):..........................................

Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật .................................................

13. Đến khám lúc:............giờ........phút..........ngày ..../......../..........

II. LÝ DO VÀO (1)

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

III. KHÁM

3. Các cơ quan khác: .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

4. Cho vào khoa: .........................................................................................................

5. Chú ý: .........................................................................................................

Ngày      tháng     năm

BÁC SĨ KHÁM BỆNH

Ghi chú: Phiếu khám vào viện được lập tại Phòng khám

(1) Ghi rõ tên đơn vị

Khoa:....................... Giường....................

11. Cơ quan ra quyết định quyết định áp dụng biện pháp BBCB: □ Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:............................... ngày ............ tháng ............ năm  .................

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB):..........................................

Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật .................................................

13. Vào viện:                                        giờ.........phút............ngày ..../..../............

14. Vào khoa:.......................................giờ.........phút............ngày ..../..../............

15. Ngày GĐPYTT: .../..../............; Cơ quan GĐPYTT:.......................................

Kết luận GĐPYTT: - Bệnh chính (căn cứ để ban hành quyết định áp dụng biện pháp BBCB):.......

....................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có):......................................................

16. Chuyển viện:

16.1. Chuyển đi:.......................giờ...............phút...........ngày........./.........../............

16.2. Chuyển về:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

17. Ra viện:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

- Bệnh chính:........................................................................

Mã bệnh:         □□□□□

- Bệnh kèm theo:........................................................................

Mã bệnh:         □□□□□

18. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:

Khỏi/Ổn định: □ Đỡ/Thuyên giảm/tạm ổn định □ Tử vong □

19. Tổng số ngày điều trị: □□□

20. Tình hình tử vong:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

21. Nguyên nhân chính tử vong: ....................................................

22. Khám nghiệm tử thi: □ Có □ Không

23. Thời gian khám nghiệm tử thi:.........giờ.....phút........ngày.......tháng.......năm...........

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện

................................................................

................................................................

................................................................

II. TÓM TẮT HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN (Quá trình sinh trưởng, phát triển, tình trạng sức khỏe, bệnh tật, từ khi sinh ra đến khi vào viện và quá trình phạm tội; kết luận giám định pháp y tâm thần)

.................................................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

............................................................

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Sức khỏe tâm thần:...............................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác)................

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

.......................................

........................................

- Tiền án, tiền sự:................................

........................................

.......................................

........................................

........................................

2. Gia đình:Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?:.................

.......................................

........................................

........................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn:     ...................

.......................................

........................................

+ Hô hấp: ...................

.......................................

........................................

+ Tiêu hóa: ...................

.......................................

........................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ...................

.......................................

........................................

+ Cơ - Xương khớp: ...................

.......................................

........................................

+ Tai mũi họng: ...................

.......................................

........................................

+ Răng hàm mặt: ...................

.......................................

........................................

+ Mắt: ...................

.......................................

........................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ...................

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................

.......................................

+ Đáy mắt: ...................

.......................................

+ Vận động tứ chi: ...................

.......................................

+ Trương lực cơ: ...................

+ Cảm giác (nông, sâu): ...................

+ Phản xạ: ...................

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ...................

.......................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian...................

- Thời gian...................

- Bản thân...................

- Môi trường xung quanh...................

+ Cảm giác:      ...................

.......................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn)...................

.......................................

+ Cảm xúc: ...................

+ Tư duy: - Hình thức:...................

- Nội dung: ...................

+ Hành vi tác phong:     - Hoạt động có ý chí: ...................

- Hoạt động bản năng:   ...................

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc:         ...................

- Nhớ thông hiểu: ...................

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ...................

- Khả năng tổng hợp: ...................

+ Chú ý: ...................

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:..........................................

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học) □

- Xét nghiệm nước tiểu  □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng □

- Điện não đồ □

- Điện tâm đồ □

- Các trắc nghiệm tâm lý □

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

...........................................................

...........................................................

Ngày........tháng....năm........

BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

(1).  Ghi rõ tên cơ sở